致产房│八字方针 之 颈难产

等分要务 之 背流所产

预见

背流所产一般是指当胚胎下降时其从前背嵌顿在齿骨协同正上方，也有可能是胚胎后背嵌顿于集合体骶骨岬。据报道，在一头先露怀孕中都，背流所产的存活率为0.2%~3%[1]。这个倍数的各有不同之处有可能是由于学术研究成年人的歧异、各有不同的同上律条文对背流所产的定义各有不同而造成。

背流所产一般来说是不能预料、不能防范的一个所产目下急症。由于胎背不都能纯净娩出，有可能致使各种母胎破损癌症。

臂丛神经破损是最相当严重的婴儿癌症之一，存活率为2％～16％。但他却的是绝大多数患者神经功能可恢复正故常，只有大约10%的患者出现暂时性的神经功能持续性。但并非所有臂丛神经破损都和背流所产有关，临床历史纪录资料揭示，大约1/3的臂丛神经破损与背流所产无关，有4%的臂丛神经破损可知剖宫所婴儿[1]。与背流所产有关的破损还有肋骨骨折、肠骨破损等。胚胎背-一头百分比或者背-背百分比增加与背流所产系统性联，也视作胚胎机械性破损的一个重要机理。

从病理生理学视角，胎一头娩出后，胎背嵌顿在祖母齿骨协同正上方，致使胎盘致使，胎盘血流中都挥，出现胚胎内廷困顿、吸入、胎粪吸入，更相当严重的可出现婴儿坏死缺氧性出血性、成年人甚至死亡。 一项对6,238同上怀孕合并婴儿吸入的学术研究结果却说明了，无论祖母是否有高血压，婴儿吸入在背流所产中都颇为故常见[2]。

怀孕的癌症则以撕裂伤、相当严重所婴儿溃疡及子宫破裂为主。一个对236同上背流所产的学术研究推测：所婴儿溃疡的存活率是11%，Ⅳ度阴唇裂伤的存活率是3.8%[3]。

各个方面上却说，虽然目从前已知一些背流所产的很高危心理因素，但背流所产仍不能被准确计算与预防。也就是却说，急救须要在察觉到背流所产很高危心理因素，及早推测很高后果怀孕病同上的同时，还须要克劳德特并时刻将要背流所产的紧急情况解决问题。

预防

1,故常见险恶心理因素：

a-所产从前心理因素：

婴儿BMI：莫过于系统性。其存活率随胚胎BMI增加而增加[4]。婴儿BMI在4,000~4,500g的背流所产存活率为3~10%；＞4,500g的，存活率为8~24%；但50%的背流所产发生在

高血压：精神病高血压孕怀孕背流所产的后果引人注意很高，因为胚胎出生BMI大，胚胎背部和一背部的百分比比仍未患高血压孕怀孕的胚胎很高。仍未患高血压孕怀孕估计值胚胎BMI>5,000g、精神病高血压孕怀孕估计值胚胎BMI>4,500g者背流所产存活率很高；怀疑很高出生BMI、所产程异故常和器械助所产怀孕三者组合的背流所婴儿果可达21％[6]。

既往有背流所产史：此次更年期背流所产存活率为1％~16.7％，而一般所产目下成年人的存活率

其他：还包括肥胖、已确定更年期、男婴、很高龄、发情BMI增加极少等心理因素。

b-所产时心理因素：

器械助所产怀孕。

所产程异故常／所产程停滞。

2,择期剖宫所产与引所产：

怀疑巨大儿的婴儿，并不是择期引所产或者剖宫所产的指征。鉴于上述上述情况，UpToDate 和澳大利亚妇所产目下医师学会的结论归纳成比如却说三种择期剖宫所产指征(2C级证据水平)[4, 7]：

发情高血压婴儿，估计值胚胎BMI＞4,500g；非高血压婴儿，估计值胚胎BMI＞5,000g。

当胎先露在肠骨栉正方形以上须要所产钳助所产怀孕和估计值胚胎BMI＞4,000g。

有背流所产病史，尤其有相当严重婴儿所产伤史的婴儿。

在更年期39周，估计值胚胎BMI为巨大儿(BMI>4,000g)的婴儿同样性引所产是有效的，一直观察也是有效的。因为更年期39周引所产所致的背流所产及癌症很极低更年期37周或38周引所产的怀孕，但在更年期37周或38周引所产的婴儿癌症则很极低从前者，如很高胆红素遗传性和呼吸道问题。大约50%的背流所产病同上并无明确的险恶心理因素，所产从前计算背流所产效用大大降低(

3,超从前怀孕功效：

获取最佳怀孕功效的同时，用到目从前提倡的高容量超低/低浓度局流氓混合成以加强功效、减小运动阻滞的第二所产程椎管内怀孕功效。完全松驰的肋骨将有利于胎背的娩出，如碰见背流所产，更容易将娩出的胎一头再推返回子内廷。

对于具有巨大胚胎的婴儿，可不实施超从前怀孕功效，随时将要立即剖宫所产。

4,工作团队模拟军事训练：

由于背流所产是一个很高危/低频率重大事件，工作团队模拟（布景）军事训练是一个理论上的将要方同上有。学术研究推测模拟军事训练可更佳交流、有利于各种伎俩的熟练用到、必须年初的重大事件据信[4]，可更佳母婴第一集，更容易地解决问题背流所产，减小背流所产的癌症。

克劳德特

在胎一头娩出后，故同样伎俩动车难于娩出胚胎背部，须要用到额外的所产目下辅助伎俩适时娩出胚胎背部时，故常病因为背流所产。胎一头嵌顿于集合体阴唇(龟缩征)是背流所产的类似于显出，但非病因基准[4]。

因为背流所产病因克劳德特的麻烦性，所产房的多学目下紧急情况反可不应不当被“不必要”学术研究报告，以给予提从前量，避免反可不的不立刻。

紧急情况

必须吻合地认识到，所产房多学目下工作团队医疗保健与确保基本概念是理论上解决问题背流所产的最根本必须。背流所产工作团队共同开发解决问题原则：发生背流所婴儿绝不会吓得。首先启动立即剖宫所产模式，叫喊所产目下医生、助所产士、目下医生和儿目下医生在场。

尽管各有不同临床上述情况下背流所产的解决问题方式各有不同，但一些系统的临床管理都能可可不用于可不对各种背流所产。无论采行何种伎俩及解决问题方同上有，祖母与婴儿的癌症还是不应计算，也有可能在所难免。一般来说在现阶段动车仍未急于娩出胚胎背部时即可引人注意强调背流所产的病因。在背流所产重大事件发生时，理论上交流非故常重要，须据信背流所产病因的等待时间和完成怀孕的等待时间，承诺额外的看护、所产目下医生以及目下医生的辅助[4]。

所产目下

按程序回避各有不同的伎俩娩出胎背：

Leg→Pressure→Arm

1)普斯陶肩部同上(Legs, McRoberts伎俩)：

普斯陶曲怀孕肩膀紧贴颈部是解决问题背流所产的选用方同上有。在松解嵌顿的胎背或者减小母婴癌症时，没循证医学的数据资料却说明了哪种伎俩颇为优越。但是决定首先实施McRoberts 伎俩无论如何更有效。

2)齿骨上加压同上(Suprapubic pressure)：

在怀孕齿骨协同正上方触及胚胎从前背，向后下加压，结合普斯陶肩部同上可以急于解除大多数的背流所产。

3)牵后臂娩后背同上(Delivery of posterior arm)：

手沿骶骨相接，进手麻烦则引阴唇切口。胎背在怀孕左侧用左手，胎背在怀孕左面用双手。沿胚胎后上肢到肘部。如果髋关节呈普斯陶曲稳定状态，可抓住从肩膀或胎手，经背从前娩出后臂；如果髋关节西北面伸直稳定状态，在肘窝处用力使髋关节普斯陶曲，然后抓住从肩膀或胎手娩出后臂，普斯陶曲髋关节是防止肠骨骨折的关键。此方同上有是解决问题背流所产的最理论上的方同上有[8]。

4)胎一头篡位同上(Zanelli)：

如果牵后臂娩后背同上告终，下一步如何解决问题没共识，其他伎俩的急于率都不很高。至多胎一头篡位同上(Zanelli同上)，将胎一头篡位于所产道或宫腔内然后引立即剖宫所产。方同上有同样可不根据胚胎上述情况、亲属承诺、医生经验和公立医院条件而定。此时，胚胎或多或少相当严重癌症。

5)澳大利亚很少采行挥胚胎肋骨的方同上有，也不用怀孕齿骨协同切口术：

因为这会大大增加怀孕的宫颈相当严重裂伤、子宫破裂、尿道破损以及膀胱破损的存活率[9, 10]。

目下

紧急状况反可不，加入送医工作团队。一旦启动立即剖宫所产，有硬膜外支架的给予3%氯普鲁卡因20mL硬膜外推注，同时快速海上运输怀孕到手术室。没硬膜外怀孕功效的，快速诱导全麻剖宫所产[见下文微信绑定][11]。

婴儿目下

听到紧急状况叫喊，远在所产房，随时做好婴儿消退的送医将要[7]。

参考资料

1

Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Associated factors in 1611 cases of brachial plexus injury. Obstetrics Brown Gynecology. 1999 Apr 1;93(4):536-40.

2

Nesbitt TS, Gilbert m, Herrchen B. Shoulder Dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am J ObstetGynecol 1998; 179:476-80.

3

Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts’ maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176:656–61.

4

Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. Practice Bulletin No 178: Shoulder Dystocia. Obstet Gynecol. 2017;129(5):e123-e133. /杨海澜，王芸，蔡贞玉，胡灵群. ACOG178号指南:背流所产问答. NPLD-GHI. 2017 Aug 13; 4(8):13

5

Ouzounian JG, Korst LM, Miller DA, Lee RH. Brachial plexus palsy and shoulder dystocia: obstetrical risk factors remain elusive. Am J Perinatol 2013;30:303–7.

6

Boulvain M, Senat MV, Perrotin F, Winer N, Beucher G, Subtil D, et al. Induction of labour versus expectant management for large-for-date fetuses: a randomised controlled trial. Groupe de Recherche en Obstetrique et Gynecologie (GROG). Lancet 2015;385:2600–5.

7

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8

Hoffman MK, Bailit JL, Branch DW, Burkman RT, Van Veldhusien P, Lu L, Kominiarek MA, Hibbard JU, Landy HJ, Haberman S, Wilkins I. A comparison of obstetric maneuvers for the acute management of shoulder dystocia. Obstetrics and gynecology. 2011 Jun;117(6):1272.

9

O’Leary JA. Cephalic replacement for shoulder dystocia: present status and future role of the Zanelli maneuver. Obstet Gynecol 1993;82:847–50.

10

Goodwin TM, Banks E, Millar LK, Phelan JP. Catastrophic shoulder dystocia and emergency symphysiotomy. Am J Obstet Gynecol 1997;177:463–4.

11

胡灵群，陈凯，林锦，刘宇燕，梁刚，潘皓瑜. 致所产房│等分要务 之 立即剖宫所产. J NPLD-GHI. 2020 Apr 30;7(4):30.

英语所述｜郑勤高桥，胡灵群，杨林付，刘宇燕，梁刚，蔡贞玉. 致所产房│等分要务 之 背流所产. J NPLD-GHI. 2020 Sep 11;8(3):11.

英文所述｜Zheng QT, Hu LQ, Lee CF, Liu YY, Liang G, Cai ZY. Team based practice: management of shoulder dystocia. J NPLD-GHI. 2020 Sep 11;8(3):11.

Journal of No Pain Labor Brown Delivery

- Global Health Initiative

（ISSN: 2475-711X）

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